ΝΕΟΤΕΡΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ ΣΤΟ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ.
ΕΜΦΑΣΗ ΣΤΗΝ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑ
Ο σακχαρώδης διαβήτη είναι μια χρόνια νόσος του μεταβολισμού στην οποία υπάρχει αύξηση της γλυκόζης(σακχάρου) του αίματος και σχετική, όπως στον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 ή απόλυτη , όπως στον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1, έλλειψη ινσουλίνης. Φυσιολογικά το σάκχαρο νηστείας ενός ατόμου στο φλεβικό αίμα δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 100 mg/dl και το σάκχαρο ανεξάρτητα λήψης γεύματος τα 140mg/dl. Για να διαγνωστεί ο διαβήτης πρέπει η τιμή σακχάρου νηστείας να είναι μεγαλύτερη από 125 mg /dl, η τιμή του σακχάρου ανεξάρτητα λήψης γεύματος μεγαλύτερη από 200mg/dl και η τιμή της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (Hb A1c) που δείχνει τον βαθμό ρύθμισης του διαβήτη τους τελευταίους 2-3 μήνες μεγαλύτερη από 6,5%Η αρρώστια αυτή προσβάλει όλο και περισσότερους ανθρώπους κάθε ηλικίας, φύλου και φυλής και αναμένεται και περαιτέρω αύξηση της συχνότητας της τα επόμενα 15-20 χρόνια. Ήδη περισσότερο από 400 εκατομμύρια άτομα πάσχουν από διαβήτη σήμερα και ο αριθμός τους αναμένεται να ξεπεράσει τα 600 εκατομμύρια το 2040.Περισσότεροι από 1.000.000 υπολογίζεται οαριθμός των διαβητικών στην Ελλάδα.Η αύξηση αυτή θεωρείται ότι οφείλεται στην παχυσαρκία, την καθιστική ζωή, την κακή διατροφή και το στρες καθώς και την αύξηση του μέσου όρου ζωής. Ο διαβήτης προκαλεί οξείες και χρόνιες επιπλοκές στον οργανισμό του ατόμου που πάσχει από αυτόν και συνδέεται με μειωμένη επιβίωση που μπορεί να φθάσει και περισσότερο από δέκα χρόνια σε σχέση με τον μη διαβητικό πληθυσμό. Οι οξείες επιπλοκές αφορούν τα διαβητικά υπεργλυκαιμικά κώματα και την υπογλυκαιμία, δηλαδή την πτώση του σακχάρου σε τιμές κάτω του φυσιολογικού συνεπεία της ατελούς αντιδιαβητικής θεραπείας, ενώ οι χρόνιες την βλάβη που προκαλεί η νόσος στα ευγενή όργανα του σώματος όπως τους νεφρούς, τα μάτια και το νευρικό σύστημα καθώς και η πρωϊμότερη, πιο εκτεταμένη και δυσκολότερη στην αντιμετώπιση βλάβη των αγγείων (αθηρωμάτωση ή αρτηριοσκλήρυνση) της καρδιάς, του εγκεφάλου και των κάτω άκρων. Επίσης έχουμε αυξημένη συχνότητα και βαρύτητα διαφόρων λοιμώξεων όπως ουρολοιμώξεων, χολοκυστίτιδας, μυκητιάσεων και δέρματος, μαλακών μορίων και οστών. Έτσι εμφανίζονται συχνότερα στα άτομα με διαβήτη μείωση όρασης, νεφρική ανεπάρκεια, απώλεια αισθητικότητας στα άκρα με αποτέλεσμα έλκη και κάποτε και ακρωτηριασμούς, εμφράγματα και αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια.
Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 που ονομάζονταν παλαιότερα ινσουλινοεξαρτώμενος ή νεανικός σακχαρώδης διαβήτης αποτελεί το 5-10% των περιπτώσεων του διαβήτη και εμφανίζεται κυρίως σε άτομα νεότερης ηλικίας όπως παιδιά, εφήβους και νεαρούς ενήλικες, χωρίς όμως να αποκλείεται η εμφάνιση του σε μεγαλύτερες ηλικίες. Οφείλεται σε καταστροφή των ειδικών κυττάρων του παγκρέατος που παράγουν την ινσουλίνη (β-κύτταρα )μέσω ανοσολογικών μηχανισμών(αυτοανοσία) σε προδιαθετιμένα άτομα. Στο διαβήτη τύπου 1 είναι απαραίτητη η από την αρχή και δια βίου εξωγενής χορήγηση ινσουλίνης για την επιβίωση του ατόμου υπό μορφή ενέσεων ή μέσω αντλίας ινσουλίνης. Προσπάθειες για πρόληψη του διαβήτη τύπου 1 με διάφορες θεραπευτικές παρεμβάσεις (πχ εμβόλια, άλλες ανοσοθεραπείες, φαρμακα κλπ) σε άτομα που έχουν ήδη κάποιο άτομο στην οικογένεια τους με διαβήτη τύπου 1 μέχρι τώρα δεν είναι επιτυχείς
Αντίθετα ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 (παλαιότερα ονομάζονταν μη ινσουλινοξαρτώμενος σακχαρώδης διαβήτης) αποτελεί το 90-95% των περιπτώσεων του διαβήτη, εμφανίζεται συνήθως σε άτομα άνω των 40 ετών, έχει σχέση με την κληρονομικότητα, το αυξημένο σωματικό βάρος και τον σύγχρονο τρόπο ζωής αλλά τείνει να εμφανίζεται σε άτομα όλο και νεότερης ηλικίας ακόμη και σε παιδιά και εφήβους. Οφείλεται και σε μειωμένη έκκριση αλλά και σε ελαττωματική δράση της ινσουλίνης στα κύτταρα-στόχους της . Η σωστή διατροφή, η μείωση του αυξημένου σωματικού βάρους και η καθημερινή σωματική άσκηση αποτελούν τους θεμέλιους λίθους της θεραπείας του. Όμως απαιτούνται συνήθως επιπλέον αντιδιαβητικά φάρμακα (χάπια ή ενέσιμα) για την θεραπεία του, ενώ η ινσουλίνη είναι απαραίτητη μετά από κάποια χρόνια(συνήθως περί τα 10) μετά την διάγνωση για την σωστή ρύθμιση του. Τελευταίως υπάρχει η τάση η ινσουλίνη να εισέρχεται όλο και νωρίτερα στην θεραπεία του διαβήτη συνήθως σε συνδυασμό με δισκία ή τα μη ινσουλινικά ενέσιμα. Δυστυχώς παρά την θεραπεία ο διαβήτης τύπου 2 εξελίσσεται με την πάροδο του χρόνου και απαιτούνται όλο και πιο σύνθετες θεραπείες με περισσότερα φάρμακα. Αυτό πρέπει να γίνεται κατανοητό από τα άτομα που πάσχουν από διαβήτη τύπου 2. Ελπίζεται βάσιμα ότι τα φάρμακα που μπήκαν προσφάτως στην αγορά και άλλα νεότερα που δοκιμάζονται εντατικώς θα καταφέρουν τελικά να σταματήσουν την εξέλιξη της πολυσύνθετης και ύπουλης αυτής νόσου. Προτιμότερο όμως είναι να μπορούμε να προλάβουμε τον διαβήτη τύπου 2 υιοθετώντας έναν υγιεινό τρόπο ζωής και ελέγχοντας συχνά τα προδιατεθιμένα άτομα με εργαστηριακό έλεγχο για την πρώιμη διάγνωση της νόσου, εάν είναι δυνατόν, στο στάδιο του λεγόμενου προδιαβήτη που είναι μια κατάσταση που οι τιμές σακχάρου ευρίσκονται ανάμεσα στο φυσιολογικό και αυτές που ορίζουν τον σακχαρώδη διαβήτη. Στο στάδιο αυτό με τις κατάλληλες παρεμβάσεις (τόπος ζωής και πιθανόν και κάποια φαρμακευτική αγωγή) ο διαβήτης μπορεί να αναστραφεί .
Υπάρχουν και άλλοι τύποι σακχαρώδη διαβήτη, όπως ο διαβήτης κυήσεως που εμφανίζεται για πρώτη φορά στην διάρκεια της εγκυμοσύνης, κάποτε χρειάζεται ινσουλίνη για την ρύθμιση του και συνήθως υποχωρεί μετά τον τοκετό. Η σωστή αντιμετώπιση του είναι απολύτως απαραίτητη για την αποφυγή επιπλοκών από την μητέρα και το νεογνό ενώ προδιαθέτει για την εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 στη μητέρα στο μέλλον. Σπανιότεροι τύποι διαβήτη είναι ο σχετιζόμενος με παθήσεις του παγκρέατος , με διάφορες ενδοκρινοπάθειες και με διάφορα γενετικά σύνδρομα. Κάποιες φορές η διάγνωση του τύπου του διαβήτη δεν γίνεται αμέσως οπότε δυνατόν να απαιτηθούν ειδικές εξετάσεις ή απλώς στενή παρακολούθηση του ασθενούς .
Για την πρόληψη της υπογλυκαιμίας και της υπεργλυκαιμίας και την αποτροπή ή καθυστέρηση των μακροχρόνιων επιπλοκών του διαβήτη είναι απαραίτητη η σωστή ρύθμιση του με την επίτευξη τιμών σακχάρου στόχων εξατομικευμένων για κάθε ασθενή. Έτσι γενικώς οι περισσότερες επιστημονικές διαβητολογικές εταιρείες συμφωνούν ότι το πρωινό σάκχαρο νηστείας πρέπει να κυμαίνεται ανάμεσα στο 70 και 130mg/dl, το σάκχαρο 2 ώρες μετά το γεύμα κάτω από 140-180mg/dl, και η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη που αντανακλά το μέσο όρο των τελευταίων δύο-τριών μηνών κάτω από 6,5-7%
Mειονεκτήματα της παρούσας θεραπείας του διαβήτη- νέες εξελίξεις στην αντιμετώπιση τους
Όπως ήδη αναφέρθηκε το βασικό πρόβλημα στο σακχαρώδη διαβήτη είναι η απόλυτη ή σχετική έλλειψη ινσουλίνης και αυτήν πρέπει να αναπληρώσουμε στα άτομα με διαβήτη με εξωγενή χορήγηση. Η ινσουλίνη σε ένα φυσιολογικό άτομο εκκρίνεται συνεχώς από τα ειδικά κύτταρα του παγκρέατος όλο το 24ωρο σε ένα, όπως τον ονομάζουμε, «βασικό ρυθμό» και όταν παίρνουμε τροφή παρατηρείται πολύ γρήγορα αύξηση της ποσότητας ινσουλίνης που βγαίνει ανάλογα με το ποσό των σακχάρων αλλά και των άλλων θρεπτικών ουσιών που περιέχει το συγκεκριμένο γεύμα. Πολύ γρήγορα (μέσα σε 1-2 ώρες) με την δράση της ινσουλίνης το σάκχαρο επανέρχεται στα επίπεδα πριν το γεύμα. Καταστάσεις στρες, άσκηση και διάφορα φάρμακα και άλλες ορμόνες μπορούν να αυξομειώνουν την έκκριση ινσουλίνης σε μη διαβητικά άτομα και φυσιολογικά η διακύμανση του σακχάρου στα άτομα αυτά είναι σ’ όλο το 24ωρο μεταξύ 70 mg/dl το κατώτερο και 120-140 mg/dl το ανώτερο, δηλαδή σε πολύ στενά όρια. Αυτό επιτυγχάνεται γιατί το πάγκρεας αυξομειώνει πολύ γρήγορα την έκκριση ινσουλίνης ανάλογα με τις τρέχουσες τιμές γλυκόζης αίματος ενώ και άλλες ορμόνες όπως η γλουκαγόνη, η κορτιζόνη και η αδρεναλίνη συμμετέχουν στην διατήρηση της γλυκόζης ανταγωνιζόμενες την δράση της ινσουλίνης σε περιπτώσεις χαμηλού σακχάρου .Έτσι μέσω των πολύ εξελιγμένων και θαυμαστών αυτών μηχανισμών δεν έχουμε ούτε υπεργλυκαιμία ούτε υπογλυκαιμία. Στα άτομα με διαβήτη οι μηχανισμοί αυτοί είναι ελαττωματικοί με αποτέλεσμα η ακριβής και λεπτομερειακή αυτή ρύθμιση των τιμών της γλυκόζης να είναι αδύνατη με αποτέλεσμα να έχουμε συνήθως υπεργλυκαιμία αλλά και κάποτε , σαν συνέπεια και της ατελούς αντιδιαβητικής θεραπείας που διαθέτουμε σήμερα, υπογλυκαιμία.
Στον διαβήτη τύπου 1 αλλά και σε πολλές περιπτώσεις στον διαβήτη τύπου 2 πρέπει να χορηγούμε χωριστά και την ινσουλίνη που καλύπτει τις βασικές ανάγκες(βασική) και αυτή που καλύπτει τα γεύματα(γευματική) γεγονός που αυξάνει την πολυπλοκότητα της θεραπείας. Ειδικά για τον διαβήτη τύπου 1 είναι εξ αρχής απαραίτητο να χορηγούνται πολλαπλές ενέσεις ινσουλίνης (4-6 ημερησίως, 1-2 «βασικής» ινσουλίνης και 3-4 «γευματικής») ή ινσουλίνη μέσω συνεχούς υποδόριας έγχυσης(αντλία), ούτως ώστε να υποκαθίσταται κατά το δυνατόν καλύτερα η πλήρης έλλειψη ινσουλίνης που παρουσιάζουν αυτά τα άτομα και να καλύπτονται όλες οι ανάγκες του ατόμου κατά την διάρκεια του 24ωρου. Επίσης πρέπει να αναφερθεί ότι η ινσουλίνη που βγαίνει από το πάγκρεας είναι μια πρωτεΐνη μεγάλου μοριακού βάρους και πρώτα έρχεται σε επαφή με το συκώτι (ήπαρ) και μετά με τα άλλα όργανα του σώματος. Σε αντίθεση η ινσουλίνη που χορηγείται εξωγενώς στα άτομα με διαβήτη έρχεται ταυτόχρονα σε επαφή και με το συκώτι και με τα άλλα περιφερικά όργανα και αυτό δεν είναι φυσιολογικό. Μέχρι σήμερα η ινσουλίνη επειδή είναι ορμόνη-πρωτεΐνη μεγάλου μοριακού βάρους χορηγείται υπό μορφή ενέσεων διότι αν χορηγηθεί από το στόμα θα διασπασθεί στο στομάχι και στο έντερο. Επίσης οι ινσουλίνες που υπάρχουν σήμερα παρ’ ότι είναι ταυτόσημες με την ανθρώπινη ινσουλίνη παρουσιάζουν καθυστέρηση στη δράση τους και πρέπει να χορηγούνται αρκετή ώρα πριν το γεύμα αλλά παρ’ όλα αυτά συχνά συμβαίνει μεταγευματική όπως λέμε υπεργλυκαιμία αλλά και πολλές φορές, λόγω της μακρύτερης διάρκειας δράσης της ινσουλίνης, καθυστερημένη μεταγευματική υπογλυκαιμία. Στην τελευταία φάση έρευνας είναι ινσουλίνες πάρα πολύ ταχείας και σύντομης δράσης (superfast) και αναμένονται σύντομα στην κυκλοφορία στην Ευρώπη. Από αυτά που αναφέρθηκαν γίνεται αντιληπτό ότι η ινσουλίνη χορηγείται στα άτομα με διαβήτη σε λάθος τόπο, σε λάθος ώρα και με λάθος τρόπο και για τους λόγους αυτούς υπάρχουν πολλά προβλήματα με την ινσουλινοθεραπεία στα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη Στην Λατινική Αμερική κυκλοφορεί προϊόν που περιέχει ινσουλίνη κλεισμένη σε κάψουλα και χορηγείται από το στόμα αλλά το προϊόν αυτό δεν έχει λάβει έγκριση ούτε στις ΗΠΑ ούτε στην Ευρώπη. Εισπνεόμενη ινσουλίνη, η οποία χορηγούνταν πριν τα γεύματα, μέσω ειδικής συσκευής για απορρόφηση μέσω των πνευμόνων, κυκλοφόρησε παλαιότερα και στην Ελλάδα αλλά αποσύρθηκε λόγω παρενεργειών. Νεότερο προϊόν κυκλοφορεί τώρα στις ΗΠΑ με γρήγορη δράση και καλή αποτελεσματικότητα αλλά δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί από ασθενείς με χρόνια αναπνευστικά προβλήματα ή λοιμώξεις αναπνευστικού και η χρήση του είναι περιορισμένη.
Αναφέρθηκε ήδη ότι στην θεραπεία του διαβήτη τύπου 2 περιλαμβάνονται και άλλα αντιδιαβητικά φάρμακα είτε υπό μορφή χαπιών είτε ενέσιμα εκτός ινσουλίνης. Τα τελευταία χρόνια κυκλοφόρησαν πάρα πολλά νέα φάρμακα με διαφόρους μηχανισμούς δράσης αυξάνοντας τις θεραπευτικές επιλογές των ιατρών αλλά και την δυσκολία επιλογής των καταλληλότερων για τον κάθε ασθενή (εξατομίκευση θεραπείας)
Τα φάρμακα αυτά δρουν με διάφορους μηχανισμούς είτε αυξάνοντας τη παραγωγή ινσουλίνης από το πάγκρεας είτε βελτιώνοντας την δράση της στους ιστούς είτε καθυστερώντας την απορρόφηση της γλυκόζης από το έντερο είτε τέλος αυξάνοντας την αποβολή γλυκόζης από τους νεφρούς. Επίσης κάποια δρουν και στον εγκέφαλο μειώνοντας την αυξημένη όρεξη αυτών των ασθενών και συμβάλλοντας και στη ελάττωση του αυξημένου σωματικού βάρους σε υπέρβαρους και παχύσαρκους ασθενείς. Ορισμένα φάρμακα δρουν κυρίως στο σάκχαρο νηστείας , άλλα κυρίως στο μεταγευματικό σάκχαρο ενώ κάποια και στα δύο. Κυκλοφορούν και έτοιμοι συνδυασμοί φαρμάκων με διαφορετικό μηχανισμό δράσης που είναι απλά στη χορήγηση μία ή δύο φορές ημερησίως. Κάποια νεότερα ενέσιμα χορηγούνται μια φορά την εβδομάδα και αυξάνουν έτσι την συμμόρφωση του ασθενούς Το ιδανικό αντιδιαβητικό φάρμακο θα πρέπει να είναι δραστικό, εύκολο στην λήψη, να μην προκαλεί υπογλυκαιμίες, που αποτελούν τον κύριο περιοριστικό παράγοντα στην καλή ρύθμιση του σακχαρώδη διαβήτη και δυνατόν να αποβούν πολύ επικίνδυνες ακόμη και για την ζωή του ασθενούς, και να μην προκαλεί αύξηση σωματικού βάρους ούτε άλλες συχνές και σοβαρές ανεπιθύμητες όπως ορισμένα από τα φάρμακα αυτά με αποτέλεσμα την απόσυρση τους από την αγορά. Η δε δράση του να είναι μακροχρόνια και να μην εξασθενεί με την πάροδο του χρόνου. Τέτοιο φάρμακο δυστυχώς δεν υπάρχει ακόμη αλλά η καλύτερη κατανόηση των μηχανισμών που προκαλούν τον σακχαρώδη διαβήτη και η εξέλιξη της επιστήμης και της τεχνολογίας οδήγησε στην ανάπτυξη των λεγόμενων «έξυπνων» φαρμάκων, που, εφόσον χορηγηθούν εγκαίρως, μπορούν να καθυστερήσουν την εξέλιξη του σακχαρώδη διαβήτη μειώνοντας έτσι και τον κίνδυνο των μακροχρονίων επιπλοκών του. Αναφέρθηκε επίσης ότι όλο και συχνότερα και νωρίτερα χρησιμοποιείται η ινσουλίνη και σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 με σκοπό την καλύτερη ρύθμιση και την αποφυγή των επιπλοκών του διαβήτη. Η σύγχρονη θεραπευτική τάση είναι να χορηγείται κατ’ αρχάς ινσουλίνη με μακρά διάρκεια δράσης (βασική) είτε το πρωί είτε συχνότερα το βράδυ πριν την κατάκλιση μαζί με τα ήδη χορηγούμενα αντιδιαβητικά φάρμακα είτε δισκία είτε ενέσιμα. Οι νεότερες «βασικές» ινσουλίνες (ινσουλίνες Glargine, Detemir και Degludec) έχουν ευνοϊκότερο προφίλ δράσης σε σχέση με τις παλαιότερες, με 24ωρη τουλάχιστον διάρκεια δράσης , λιγότερες αυξομειώσεις στη δράση τους κατά τη διάρκεια του 24ωρου και προκαλούν λιγότερες υπογλυκαιμίες, ιδίως νυχτερινές, που είναι και οι πιο επικίνδυνες. Επίσης προκαλούν μικρότερη αύξηση βάρους που δυστυχώς παρατηρείται σε πολλούς ασθενείς μετά την έναρξη της ινσουλινοθεραπείας. Ο στόχος της θεραπείας με βασική ινσουλίνη, ο οποίος επιτυγχάνεται σταδιακά εντός αρκετών ημερών με τις οδηγίες του γιατρού, είναι το πρωινό σάκχαρο νηστείας περί τα 100 mg/dl ούτως ώστε η υπόλοιπη θεραπεία να μπορεί να ελέγξει τις τιμές σακχάρου τις υπόλοιπες ώρες του 24ωρου, κυρίως τις μεταγευματικές . Τα θεραπευτικό αυτό σχήμα μπορεί να λειτουργήσει για πολλά χρόνια και είναι αρκετά πρακτικό και βολικό χωρίς να επηρεάζει πολύ την καθημερινή ζωή του ασθενούς ενώ «κάμπτονται» και οι αντιστάσεις και οι φόβοι του ασθενούς όσον αφορά την ινσουλινοθεραπεία. Εάν το σχήμα αυτό παύσει να είναι δραστικό και η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη αρχίζει να αυξάνεται, δυνατόν να χορηγηθούν μία ή περισσότερες ενέσεις γευματικής ινσουλίνης ταχείας δράσης(ινσουλίνες Regular,Aspart, Lyspro και Glulisine)πριν τα γεύματα αρχίζοντας από το μεγαλύτερο γεύμα διακόπτοντας κάποια από τα χορηγούμενα αντιδιαβητικά δισκία. Το σχήμα αυτό είναι όμως αρκετά πολύπλοκο, απαιτεί υψηλό επίπεδο εκπαίδευσης του ασθενούς και τη ς οικογένειας του, συχνές μετρήσεις σακχάρου και είναι κατάλληλο για άτομα με ασταθή τρόπο ζωής, ωράρια εργασίας και ώρες και μέγεθος γευμάτων. Ανάλογα με το μέγεθος του γεύματος και τις τιμές του σακχάρου πριν το γεύμα το άτομο με διαβήτη μπορεί από μόνο του να αυξομειώνει τις δόσεις ινσουλίνης. Μπορούμε επίσης να χορηγήσουμε, εφόσον δεν το λαμβάνει ο ασθενής, μη ινσουλινικό ενέσιμο(Λιραγλουτιδη), που αυξάνει την έκκριση ινσουλίνης χωρίς υπογλυκαιμίες («έξυπνο φάρμακο» ) για να ενισχύσουμε την δράση της ινσουλίνης χωρίς να αυξήσουμε το βάρος του ασθενούς. Οι δύο αυτές ορμόνες, δηλαδή η ινσουλίνη και η λιραγλουτίδη, μπορούν να χορηγηθούν και σε μία ένεση σε μορφή πένας(στυλό) απλουστεύοντας τη θεραπεία, και βελτιώνοντας την συμμόρφωση του ασθενούς. Με το σχήμα αυτό οι περισσότεροι ασθενείς ρυθμίζονται ικανοποιητικά για μακρό χρονικό διάστημα. Παλαιότερα η ινσουλινοθεραπεία στον διαβήτη τύπου 2 γινόταν νε την χορήγηση μείγματος ινσουλινών(μακράς και βραχείας διάρκειας δράσης) σε δύο ή τρεις ενέσεις πριν τα γεύματα. Το σχήμα αυτό εφαρμόζεται σήμερα σε περιπτώσεις ασθενών, συνήθως μεγαλύτερης ηλικίας, με σταθερό τρόπο ζωής και ωράριο γευμάτων και αδυναμία ή μη θέληση να πραγματοποιούν πολλές μετρήσεις. Οι νεότερες ινσουλίνης (ανάλογα ινσουλίνης), που χορηγούνται με προγεμισμένη πένα και των οποίων το μόριο είναι τροποποιημένο σε σχέση με την ανθρώπινη ινσουλίνη, οδήγησαν σε καλύτερη ρύθμιση και λιγότερες υπογλυκαιμίες ακόμη και σε αυτούς τους ασθενείς που χρησιμοποιούν το σχήμα αυτό.
Όσο πιο σύνθετη είναι η θεραπεία του διαβήτη τόσο περισσότερες μετρήσεις είναι απαραίτητες ούτως ώστε να ελέγχεται κατά το δυνατόν καλύτερα η αποτελεσματικότητα της θεραπείας καθ’ όλη τη διάρκεια του 24ωρου και να μην παρατηρείται ούτε υπεργλυκαιμία ούτε υπογλυκαιμία. Έτσι στον μεν διαβήτη τύπου 1 συστήνονται μέχρι και 7 ή περισσότερες μετρήσεις ημερησίως δηλαδή πριν τα κύρια γεύματα, δύο ώρες μετά τα κύρια γεύματα, προ ύπνου και ακόμη πριν και μετά άσκηση ή άλλη έντονη δραστηριότητα ή και κατά τις 3-4 το πρωί για ανακάλυψη πιθανής αδιάγνωστης ανεπίγνωστης υπογλυκαιμίας, συχνής κατά την ώρα εκείνη. Πολλές μετρήσεις επίσης απαιτούνται σε περιπτώσεις κύησης σε γυναίκες με προυπάρχοντα διαβήτη τύπου 1. Στον διαβήτη τύπου 2 σε πολλαπλές ενέσεις ινσουλίνης είναι και πάλι απαραίτητες τουλάχιστον 3-4 μετρήσεις το 24ωρο, ενώ σε περιπτώσεις απλούστερης θεραπείας οι αναγκαίες μετρήσεις είναι λιγότερες. Όσες μετρήσεις και να κάνει κανείς, δυνατόν το σάκχαρο να «ξεφύγει» είτε προς τα πάνω είτε προς τα κάτω χωρίς να γίνει αντιληπτό για να γίνει αναπροσαρμογή της θεραπείας και διόρθωση της υπεργλυκαιμίας ή της υπογλυκαιμίας. Έχει δειχθεί από πολλές μελέτες ότι αυτή η έντονη διακύμανση(μεταβλητότητα) του σακχάρου αίματος, ακόμη και αν ο μέσος όρος όπως ελέγχεται με την ΗΒΑ1c είναι ικανοποιητικός, συνδυάζεται με αυξημένη συχνότητα επιπλοκών διαβήτη καθώς και με έντονο άγχος, ανασφάλεια και φοβίες. Είναι λοιπόν απαραίτητο σε πολλές περιπτώσεις να γνωρίζει ο ασθενής κάθε στιγμή το σάκχαρο του αίματος του, ιδίως όταν υπάρχει αυτό που παλαιότερα αποκαλούσαμε «ασταθή διαβήτη»
Είναι λοιπόν αρκετά στρεσογόνος ο τρόπος ζωής των ατόμων σε σακχαρώδη διαβήτη, ιδίως αυτών που βρίσκονται σε σχήματα με πολλαπλές ενέσεις ινσουλίνης, ανάγκη για πολύ συχνές μετρήσεις σακχάρου και ακόμη και υπολογισμό ποσού υδατανθράκων στο κάθε γεύμα για υπολογισμό της κατάλληλης δόσης ινσουλίνης. Πρέπει επίσης να λαμβάνονται υπ’ όψιν η μεταγευματική σωματική δραστηριότητα, η πιθανόν συνυπάρχουσα άλλη ασθένεια όπως πχ λοίμωξη. Παρ’ όλα αυτά και πάλι το αποτέλεσμα του σακχάρου δεν είναι πάντοτε ικανοποιητικό, δηλαδή εντός του προκαθορισμένου θεραπευτικού στόχου, και να παρουσιάζονται είτε υπεργλυκαιμία είτε υπεργλυκαιμία. Όλα αυτά απαιτούν 24ωρη επαγρύπνηση, 365 μέρες το χρόνο, από τον ασθενή ή την οικογένεια του Ο διαβήτης μπορεί να ρυθμισθεί συνήθως σήμερα καλύτερα αλλά και κάποτε χειρότερα, δεν μπορεί όμως με τις μέχρι σήμερα γνώσεις μας να ιαθεί. Μέχρις όμως να υπάρξει η πολυπόθητη ίαση, η τεχνολογία βασιζόμενη στις προόδους της επιστήμης προσπαθεί να κάνει την ζωή των ατόμων με διαβήτη ευκολότερη. Στη συνέχεια θα δούμε εν συντομία μερικά από τα πρόσφατα επιτεύγματα της τεχνολογίας με επιστέγασμα το τεχνητό πάγκρεας τα οποία είτε ήδη είναι διαθέσιμα είτε θα είναι τα προσεχή 2-3 έτη. Κάποια απ’ αυτά είναι διαθέσιμα στην Ελλάδα και κάποια μόνο στις ΗΠΑ ή στη υπόλοιπη Ευρώπη επί του παρόντος. Το διαδίκτυο(Internet), οι ηλεκτρονικοί υπολογιστές και τα κινητά τηλέφωνα με σύνδεση στο διαδίκτυο (smartphones), είναι απαραίτητα εργαλεία για να μπορεί κάποιος ασθενής να εκμεταλλευτεί τις δυνατότητες που προσφέρει η τεχνολογία
1.Συσκευές χορήγησης ινσουλίνης (πένες) – βελόνες
Ήδη αναφέρθηκε ότι οι περισσότεροι ασθενείς χρησιμοποιούν πλέον πένες ινσουλίνης(στυλό) είτε επαναχρησιμοποιούμενες είτε μιας χρήσης Σε αντίθεση με παλαιότερα όπου χρησιμοποιούνταν γυάλινες σύριγγες ινσουλίνης , που έπρεπε να αποστειρωθούν μετά κάθε χρήση, και βελόνες αρκετά μεγάλες και χοντρές που έκαναν την ένεση αρκετά επώδυνη, σήμερα η χρήση των πενών είναι αρκετά απλή, μπορεί κάποιος σχετικά εύκολα να δει την δόση που πρέπει να πάρει και οι νεότερες ινσουλίνες συνήθως δεν χρειάζονται ανάδευση. Οι νεότερες πένες μπορούν να χορηγούν ινσουλίνη και ανά μισή μονάδα και έχουν λειτουργία μνήμης, ούτως ώστε και ο ασθενής με νοητική έκπτωση να μπορεί να βλέπει και την δόση που έκανε και την ώρα που έγινε η ένεση μέχρι και τις 16 προηγούμενες ενέσεις. Ομοίως και οι βελόνες χορήγησης που προσαρμόζονται στις πένες είναι αρκετά λεπτές, μικρού μήκους και κάνουν το τσίμπημα πρακτικά ανώδυνο ακόμη και σε μικρά παιδιά. Καλό όμως είναι οι βελόνες ινσουλίνης να μην επαναχρησιμοποιούνται.
- 2. Συσκευές μέτρησης σακχάρου αίματος – smartphones -διαδίκτυο
Όπως προαναφέρθηκε ο αυτοέλεγχος του σακχάρου αίματος, άλλοτε συχνότερα και άλλοτε αραιότερα, ανάλογα με την αντιδιαβητική θεραπεία από τον ασθενή είναι εκ των «ων ουκ άνευ» για την σωστή ρύθμιση του διαβήτη του. Αυτός γίνεται με τους φορητούς μετρητές σακχάρου(σακχαρόμετρα). Τα τελευταία έγιναν με την εξέλιξη της τεχνολογίας μικρότερα σε μέγεθος, απλούστερα στην χρήση, απαιτούν μικρή ποσότητα αίματος και δεν χρειάζονται βαθμονόμηση ή κωδικοποίηση των ταινιών. Το αποτέλεσμα της γλυκόζης εμφανίζεται σε καλά φωτιζόμενη οθόνη σε λίγα δευτερόλεπτα(3-5). Πολλοί νεότεροι μετρητές έχουν χρωματικές ενδείξεις ανάλογα αν το σάκχαρο είναι εντός των ορίων, υψηλότερο ή χαμηλότερο και έχουν και λειτουργία συναγερμού με ηχητικό σήμα. Υπάρχουν δεκάδες μετρητές που εισήλθαν στην αγορά την τελευταία δεκαετία , κάποιοι από τους οποίους παρουσιάζουν μεγάλη απόκλιση στις μετρήσεις τους και μειωμένη ακρίβεια. Για τον λόγο αυτό και για την προστασία των καταναλωτών οι ελεγκτικές αρχές στα διάφορα κράτη (FDA, EMEA) απαιτούν από τις κατασκευαστικές εταιρείες οι συσκευές να πληρούν κάποια ISO (τελευταίο του 2013) και η απόκλιση στις μετρήσεις να είναι μικρότερη από ±15%. Μόνο οι συσκευές αυτές επιτρέπεται να κυκλοφορούν. Και αυτή η απόκλιση όμως θεωρείται υψηλή και συνιστάται η απόκλιση του ασθενούς να μη ξεπερνάει το ±10% γενικά και το ±5% για τις τιμές κάτω από 100mg/dl. Πολλές από τις σύγχρονες συσκευές συνδέονται με τα smartphones μέσω τεχνολογίας Bluetooth και τα αποτελέσματα τους εμφανίζονται και στην οθόνη του κινητού του ασθενούς. Συγκεκριμένος μετρητής μεταδίδει το αποτέλεσμα απευθείας στην οθόνη της αντλίας ινσουλίνης σε ασθενείς που χρησιμοποιούν αυτή την μέθοδο ινσουλινοθεραπείας. Επίσης μέσω του διαδικτύου μπορούν να αποστέλλονται είτε σε συγγενικά πρόσωπα είτε στον ιατρό ή τον επαγγελματία υγείας που φροντίζει τον ασθενή. Τα αποτελέσματα μπορούν να «φορτώνονται» στον ηλεκτρονικό υπολογιστή και έτσι ο ασθενής ή ο επαγγελματίας υγείας να έχει μια πιο ολοκληρωμένη εικόνα των τάσεων των τιμών γλυκόζης αίματος κατά τις διάφορες ώρες του 24ωρου. Κάποιοι από τους νεότερους μετρητές συνοδεύονται από εφαρμογές (Apps) για κινητά τηλέφωνα που τις « κατεβάζει» ο χρήστης από το internet και μπορούν να εξελιχθούν σε ολοκληρωμένα συστήματα διαχείρισης διαβήτη και εκπαίδευσης του ασθενή σε διάφορα θέματα που αφορούν την καθημερινότητα του. Στο σημείο αυτό πρέπει να αναφέρουμε ότι περισσότερες από 1100 εφαρμογές σχετιζόμενες με τον διαβήτη υπάρχουν στο διαδίκτυο που αφορούν όλα τα θέματα (πχ εκπαίδευση, ινσουλινοθεραπεία, διατροφή, άσκηση κλπ) για όλους τους τύπους διαβήτη και μπορεί να «κατεβάσει» ο χρήστης στο κινητό ή στον υπολογιστή του. Μέσω τεχνολογίας skype εφόσον υπάρχει σύνδεση στο διαδίκτυο μπορεί να πραγματοποιούνται και ιατρικές επισκέψεις στον ειδικό διαβητολόγο από ασθενείς που είναι δύσκολο να μετακινηθούν, ιδίως σε χώρες όπως η Ελλάδα. Η μετάδοση των δεδομένων του ασθενούς γίνεται νωρίτερα μέσω του διαδικτύου και γιατρός είναι ενημερωμένος πριν την έναρξη της διαδικτυακής επίσκεψης . Ασθενείς που χρησιμοποιούν αυτές τις μεθόδους επικοινωνίας και εκπαίδευσης δηλώνουν γενικώς πολύ ευχαριστημένοι.
3.Συσκευές συνεχούς καταγραφής γλυκόζης(Continuous Glucose Monitor Systems, CGMS)
Από τα παραπάνω έγινε κατανοητό ότι θα ήταν πολύ καλό, σχεδόν ιδανικό εάν ήταν δυνατό να μετράμε και να καταγράφουμε το σάκχαρο συνεχώς, όπως μπορούμε να καταγράφουμε συνεχώς τον καρδιακό ρυθμό ή την αρτηριακή πίεση(Holter ρυθμού και πιέσεως αντίστοιχα). Η δυνατότητα αυτή πέραν του προφανούς οφέλους για τον ασθενή, που θα ήξερε ανά πάσα στιγμή το σάκχαρό του, και τον γιατρό του, θα «γλύτωνε» τον ασθενή και από τα πολλά τσιμπήματα στα δάκτυλα για λήψη αίματος που προηγούνται κάθε μιας μέτρησης σακχάρου. Όσο και αν με την εξέλιξη της τεχνολογίας η διαδικασία αυτή είναι εύκολη και σχετικά ανώδυνη, τα συχνά τσιμπήματα, ιδίως σε παιδιά και νεαρά άτομα, είναι ο κύριος περιοριστικός παράγοντας συχνού αυτοελέγχου από τους ασθενείς. Ήδη εδώ και 15 χρόνια κυκλοφόρησαν οι πρώτες συσκευές συνεχούς καταγραφής στις οποίες ένας ειδικός αισθητήρας εισερχόταν με ένα σχετικά απλό τρόπο κάτω από το δέρμα του ασθενούς(στον υποδόριο ιστό) και μετρούσε τη γλυκόζη εκεί ανά 5 λεπτά. Το αποτέλεσμα δυνατόν είτε να εμφανίζεται στην οθόνη της συσκευής με μετάδοση ενσύρματη ή ασύρματη από μικροσκοπικό πομπό είτε ν αποθηκεύεται στην συσκευή. Ο ασθενής φορά την συσκευή για διάστημα 2 έως 7 ημερών, ανάλογα με τον χρόνο ζωής του αισθητήρα, και στη συνέχεια ο γιατρός «κατεβάζει» τα αποτελέσματα στον υπολογιστή και γίνεται η ανάλυση και η αξιολόγηση τους. Είναι δυνατόν στα διαγράμματα με τις τιμές να εμφανίζονται τα διάφορα συμβάντα κατά την διάρκεια του 24ωρου, όπως ένεση, φαγητό, ύπνος και άσκηση. Ανιχνεύονται έτσι επεισόδια υπεργλυκαιμίας ή υπογλυκαιμίας τα οποία δεν γίνονταν αλλιώς αντιληπτά από τον ασθενή. Στη βάση αυτών των αποτελεσμάτων ο ιατρός δίνει οδηγίες στον ασθενή για τροποποίηση της φαρμακευτικής του αγωγής . Με την εξέλιξη της τεχνολογίας οι συσκευές αυτές έγιναν απλούστερες στη χρήση και πολλοί ασθενείς απέκτησαν δικιές τους συσκευές τις οποίες χρησιμοποιούν διαρκώς εφ’ όσον το επιθυμούν. Υπάρχει και λειτουργία κινδύνου με ηχητικό σήμα (alarm) σε περίπτωση που το σάκχαρο πέσει κάτω από μία προκαθορισμένη τιμή Ο αισθητήρας αλλάζει από τον ίδιο τον ασθενή ανά διαστήματα ανάλογα με την διάρκεια ζωής του. Ήταν όμως απαραίτητο μέχρι προσφάτως να γίνονται και κάποιες μετρήσεις αίματος από το δάκτυλο, συνήθως 2-4 κατά την διάρκεια του 24ωρου, οι οποίες καταγράφονταν από τον ασθενή στη συσκευή, για έλεγχο της σωστής λειτουργίας της (βαθμονόμηση ). Επειδή η μέτρηση με τις συσκευές αυτές γίνεται στο υποδόριο και όχι στο αίμα, μπορεί να υπάρχει καθυστέρηση στο αποτέλεσμα σε σχέση με αυτό του αίματος. Αυτό έχει σημασία σε αποτέλεσμα γρήγορης μεταβολής της γλυκόζης αίματος και στις περιπτώσεις αυτές καλό θα είναι ο ασθενής να ελέγχει και το σάκχαρο στο αίμα του και να αξιολογεί το αποτέλεσμα αυτό και όχι της συσκευής Η ακρίβεια των μετρήσεων των αισθητήρων είναι με τις νεότερες συσκευές αρκετά βελτιωμένη. Ασθενείς που ωφελούνται περισσότερο από την χρήση αυτών των συσκευών είναι άτομα με διαβήτη τύπου 1, νεότερης ηλικίας, σε σχήματα εντατικοποιημένης ινσουλινοθεραπείας ή σε αντλία ινσουλίνης , έγκυες με προϋπάρχοντα διαβήτη, όπου απαιτείται πολύ καλή ρύθμιση σακχάρου, αθλητές, άτομα με συχνές βαριές υπογλυκαιμίες αλλά κάθε ασθενής ,εφόσον το επιθυμεί και εκπαιδευθεί σωστά. Ακόμη και ινσουλινοθεραπευόμενοι ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 μπορούν να ωφεληθούν Με τις συσκευές αυτές όπως έδειξαν πολλές μελέτες οι ασθενείς επιτυγχάνουν καλύτερη ρύθμιση σακχάρου και καλύτερη HBA1c με λιγότερες βαριές υπογλυκαιμίες. Υπάρχει όμως και ένα κόστος και της συσκευής και των αναλωσίμων που μέχρι πρόσφατα δε καλύπτονταν από τα ασφαλιστικά ταμεία. Τα τελευταία δύο χρόνια κυκλοφόρησαν νεότερες συσκευές οι οποίες δεν απαιτούν και μετρήσεις σακχάρου αίματος, ο αισθητήρας διαρκεί περισσότερο (τουλάχιστον 14 ημέρες) ενώ οι μετρήσεις μπορούν να εμφανίζονται και στην οθόνη του κινητού εκτός από την συσκευή. Μπορούν επίσης να μεταδίδονται μέσω του διαδικτύου στα κινητά των συγγενών ή του ιατρού, με ασφαλή τρόπο μετάδοσης των δεδομένων, εφόσον το επιθυμεί ο ασθενής. Μία από αυτές τις συσκευές , η συσκευή FreeStyle Libre της εταιρείας ABBOTT, κυκλοφορεί εδώ και ένα έτος στην Ελλάδα. Η συσκευή ανάγνωσης, όπως αποκαλείται, «σαρώνει» (σκανάρει) τον αισθητήρα που βρίσκεται στο μπράτσο του ασθενούς, τοποθετείται εύκολα και έχει διάρκεια ζωής 14 ημέρες. Σε κάθε σάρωμα εμφανίζονται το σάκχαρο της στιγμής, η καμπύλη διακύμανσης σακχάρου του προηγούμενου 8ωρου και η τάση της τιμής σακχάρου, δηλαδή αν το σάκχαρο ανεβαίνει, πέφτει ή παραμένει σταθερό.. Στο μενού της συσκευής μπορούν να εμφανίζονται οι τιμές διακύμανσης σακχάρου κάθε 24ωρου ξεχωριστά είτε οι μέσοι όροι των τιμών 14ημέρου, μηνός ή τριμήνου σε κάθε διάστημα του ημερονυκτίου. Τα αποτελέσματα μπορούν να «φορτώνονται» στον υπολογιστή μέσω ενός λογισμικού που «κατεβάζει» ο χρήστης από το διαδίκτυο και αναδεικνύονται με πολύ παραστατικό και βοηθητικό για τον ασθενή τρόπο , επιτρέποντας αυτόν και τον ιατρό να κατανοούν καλά τα προβλήματα ρύθμισης κατά τις διάφορες ώρες το 24ωρου καθώς και την επίδραση της συγκεκριμένης δόσης ινσουλίνης, του κάθε γεύματος, της άσκησης ή του ύπνου στη γλυκόζη του ασθενούς. Έχουμε και εμείς προσωπική εμπειρία με τη συσκευή αυτή σε αρκετούς ασθενείς με τύπου 1 και τύπου 2 διαβήτη και η εντύπωση είναι για τους περισσότερους απ’ αυτούς πολύ θετική με βελτίωση της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης και μείωση της συχνότητας των ακραίων τιμών γλυκόζης. Υπάρχει θετική εισήγηση του ΕΟΠΥΥ για αποζημίωση της συσκευής και των αναλωσίμων (αισθητήρων) και αναμένεται η υπουργική απόφαση, γεγονός που θα αυξήσει την χρήση της στους ασθενείς που την χρειάζονται πραγματικά. Σύντομα προβλέπεται αναβάθμιση της συσκευής με δυνατότητα επικοινωνίας μέσω Bluetooth με το κινητό του ασθενούς και του ιατρού. Και άλλες παρόμοιες συσκευές κυκλοφορούν στο εξωτερικό στις οποίες ο αισθητήρας διαρκεί περισσότερο, μέχρι και 6 μήνες και μπορεί να είναι και εμφυτεύσιμος με ένα πολύ απλό τρόπο, ενώ την συσκευή ανάγνωσης αντικαθιστά το κινητό τηλέφωνο. Πολλές από τις συσκευές αυτές παλαιότερες και νεότερες, συνδέονται με αντλίες ινσουλίνης διευκολύνοντας έτσι τους χρήστες να αποφασίζουν επιτυχέστερα για τις αντίστοιχες δόσεις ινσουλίνης
4.Συσκευές συνεχούς υποδόριας χορήγησης ινσουλίνης(αντλίες ινσουλίνης)
Όπως αναφέραμε και παραπάνω η ινσουλίνη εκκρίνεται στα άτομα χωρίς διαβήτη συνεχώς, με ένα ρυθμό που ονομάζεται βασικός, καθ’ όλον το 24ωρο. Ο ρυθμός αυτός δεν είναι σταθερός όλες τις ώρες του με την μεγαλύτερη ποσότητα ινσουλίνης να είναι απαραίτητη τις ώρες μεταξύ 6-9πμ(φαινόμενο της αυγής) και την μικρότερη μεταξύ 1-5 πμ. Κατά την άσκηση ο ρυθμός αυτός μειώνεται, ενώ όταν παίρνουμε κάποιο γεύμα παρατηρείται πολύ γρήγορα αύξηση της έκκρισης ινσουλίνης, ανάλογη με την ποσότητα του γεύματος, με σκοπό να επαναφέρει το σάκχαρο γρήγορα στα μεταγευματικά επίπεδα. Γενικά στο β-κύτταρο του παγκρέατος που παράγει την ινσουλίνη οι αισθητήρες γλυκόζης είναι πολύ ευαίσθητοι και ανταποκρίνονται άμεσα στις αυξομειώσεις του σακχάρου αίματος αυξομειώνοντας ανάλογα την έκκριση ινσουλίνης. Στον διαβήτη τύπου 1 δεν υπάρχει πρακτικά λειτουργικό β-κύτταρο. Τα σχήματα χορήγησης εξωγενούς ινσουλίνης, όσες ενέσεις και αν περιλαμβάνουν σε καμία περίπτωση δεν μπορούν να υποκαταστήσουν πλήρως τον τρόπο έκκρισης ινσουλίνης από το φυσιολογικό πάγκρεας που αναφέραμε παραπάνω. Με την συνεχή υποδόρια χορήγηση ινσουλίνης με αυξομειούμενο ρυθμό μέσω μίας συσκευής που ονομάζουμε αντλία ινσουλίνης, το πρόβλημα αυτό αντιμετωπίζεται καλύτερα. Η πρώτη αντλία κυκλοφόρησε το 1976 και ήταν τεράστια σε μέγεθος. Στη συνέχεια κυκλοφόρησαν μικρότερου μεγέθους (σαν ένα κινητό τηλέφωνο)και πρακτικότερες συσκευές. Βασικώς η ινσουλίνη που είναι αποθηκευμένη σε ένα φιαλίδιο μέσω μιας αντλίας κυκλοφορεί σε ένα σωληνάριο και μέσω μιας βελόνης (κάνουλα) τοποθετημένης κάτω από το δέρμα εγχέεται συνεχώς . Ο ρυθμός έγχυσης δυνατόν να μεταβάλλεται ανά ώρα και προκαθορίζεται από τον ασθενή βάσει των οδηγιών του ιατρού. Μπορεί να τροποποιηθεί όποτε κριθεί απαραίτητο με βάση τα αποτελέσματα του σακχάρου ή και να μηδενισθεί( η χορήγηση ινσουλίνης διακόπτεται) για διάστημα μέχρι 2 ωρών σε περίπτωση υπογλυκαιμίας ή επικείμενης άσκησης. Όταν πρόκειται να ακολουθήσει γεύμα με το πάτημα ενός κουμπιού χορηγείται επιπλέον ποσότητα ινσουλίνης ανάλογα με τη σύσταση και την ποσότητα του γεύματος. Αυτό μπορεί να γίνει είτε με μιας είτε παρατεταμένα είτε σε δύο δόσεις αν το γεύμα κρατήσει πολύ(πχ εορτές). Στην αντλία υπάρχει οδηγός που καθοδηγεί τον ασθενή για την ποσότητα της ινσουλίνης που πρέπει να χορηγήσει. Θεωρητικά η αντλία ινσουλίνης μπορεί να δώσει πλήρη ελευθερία κινήσεων στο άτομο με διαβήτη που την φέρει όσον αφορά τα γεύματα τον ύπνο, την άσκηση και την εργασία του. Πρέπει όμως να τη φέρει συνεχώς πάνω του και απαιτούνται ισχυρό κίνητρο εν μέρους του για καλύτερη ρύθμιση του διαβήτη και πολύ καλή και συνεχής εκπαίδευση καθώς και υψηλού βαθμού επαγρύπνηση. Δυστυχώς δεν είναι όλοι οι ασθενείς κατάλληλοι για αντλία ινσουλίνης και για τον λόγο αυτό δεν παρουσιάζουν όλοι καλύτερη ρύθμιση με την χρήση της. Καταλληλότεροι ασθενείς είναι αυτοί με διαβήτη τύπου 1, συνήθως νεότερης ηλικίας, με αδυναμία ρύθμισης με τα σχήματα με πολλές ενέσεις ινσουλίνης λόγω υψηλής ΗΒΑ1c, μεγάλης μεταβλητότητας των τιμών σακχάρου και συχνών, βαριών υπογλυκαιμιών. Επίσης γυναίκες με διαβήτη τύπου 1 που επιθυμούν να συλλάβουν ή είναι ήδη έγκυες οπότε απαιτείται άριστη ρύθμιση του σακχάρου ,μικρά παιδιά, άτομα με κυλιόμενο ωράριο εργασίας(βάρδιες) και αθλητές. Κάθε ασθενής με διαβήτη τύπου 1 πρέπει να ενημερωθεί από τον γιατρό του για την αντλία ινσουλίνης και εφόσον το επιθυμεί να την φορέσει έστω και δοκιμαστικά. Λόγω των πλεονεκτημάτων της αντλίας ο αριθμός των ατόμων με διαβήτη που φέρουν αντλία αυξάνεται καθημερινώς. Τα αποτελέσματα από την χρησιμοποίηση τους σε διάφορες κατηγορίες ασθενών όσον αφορά την ρύθμιση του διαβήτη και την συχνότητα υπογλυκαιμιών είναι γενικώς ικανοποιητικά, όπως έδειξαν πολλές μελέτες. Το άτομο που φέρει αντλία πρέπει οπωσδήποτε να έχει πάντα διαθέσιμη και ινσουλίνη ταχείας δράσης υπό μορφή ενέσεων για την περίπτωση που η αντλία παρουσιάσει οιοδήποτε πρόβλημα, γιατί εφόσον σταματήσει να χορηγεί ινσουλίνη η διαβητική οξέωση μπορεί να εγκατασταθεί μέσα σε λίγες ώρες. Το κόστος απόκτησης της αντλίας και των αναλωσίμων της (καθετήρες, σωληνώσεις κλπ) είναι αρκετά υψηλό και στην Ελλάδα καλύπτεται από τους ασφαλιστικούς οργανισμούς εφόσον υπάρχει τεκμηριωμένη γνωμάτευση χορήγησης από ειδικό διαβητολόγο. Στην Ευρώπη και ιδίως στις ΗΠΑ κυκλοφόρησαν με επιτυχία και αντλίες με απλούστερη λειτουργία για ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 που είναι σε ινσουλινοθεραπεία , οι οποίοι είναι πολύ περισσότεροι από αυτούς με διαβήτη τύπου 1 μιας και ο διαβήτης τύπου 2 είναι 10 φορές συχνότερος . Οι διάφορες εταιρείες κατασκευής αντλιών συναγωνίζονται για το ποια θα παρουσιάσει την πιο εύχρηστη, μικρότερου μεγέθους, ελκυστικής εμφάνισης και αποτελεσματική συσκευή που είναι ταυτόχρονα και συσκευή διαχείρισης διαβήτη. Αντλίες εμφυτεύσιμες στην κοιλιά (περιτοναϊκή κοιλότητα) όπου η ινσουλίνη περνάει πρώτα από το συκώτι, όπως γίνεται φυσιολογικά, δοκιμάζονται αλλά φαίνεται ότι μαζική παραγωγή τους λόγω προβλημάτων είναι ακόμη μακριά
- Αντλίες ινσουλίνης με ενσωματωμένη συσκευή 24ωρης καταγραφής σακχάρου.
Δυστυχώς τα άτομα με διαβήτη που είναι σε αντλία ινσουλίνης είναι απαραίτητο να μετράνε πολλές φορές το σάκχαρό τους κατά την διάρκεια του 24ωρου ούτως ώστε να μπορούν με επιτυχία να αναπροσαρμόζουν και τον βασικό ρυθμό έγχυσης ινσουλίνης και την δόση ινσουλίνης που απαιτείται στα γεύματα με σκοπό το σάκχαρο να κυμαίνεται μέσα στα προκαθορισμένα όρια. Θα ήταν χρήσιμο εάν οι αντλίες συνεχούς χορήγησης ινσουλίνης μπορούσαν να συνδυασθούν με τις συσκευές συνεχούς καταγραφής σακχάρου που αναφέραμε πιο πάνω ούτως ώστε να απαλλαγούν οι ασθενείς από το άγχος των συνεχών μετρήσεων. Αυτό έγινε εφικτό τα τελευταία χρόνια και οι νεότερες αντλίες δείχνουν συνεχώς στην οθόνη τους την τιμή σακχάρου που καταγράφει ο αισθητήρας που βρίσκεται στο υποδόριο. Η επικοινωνία της συσκευής με τον αισθητήρα μπορεί να γίνεται ενσύρματα ή στις νεότερες συσκευές ασύρματα. Εκτός από το αποτέλεσμα του σακχάρου στην οθόνη εμφανίζεται και η τάση μεταβολής της τιμής του, αν δηλαδή το σάκχαρο την δεδομένη στιγμή ανεβαίνει, κατεβαίνει ή μένει σταθερό. Ο αισθητήρας όπως και ο καθετήρας έγχυσης ινσουλίνης της αντλίας αλλάζουν εύκολα κάθε 3 ημέρες . Η χρήση των αντλιών αυτών με ενσωματωμένο καταγραφικό βοήθησε τους ασθενείς , όπως έδειξαν πολλές μελέτες, να επιτύχουν καλύτερη ρύθμιση σακχάρου με λιγότερες ακραίες τιμές και λιγότερες βαριές υπογλυκαιμίες , ιδίως νυχτερινές που είναι και οι πιο επικίνδυνες , σε σχέση με τις απλές αντλίες. Παρόμοια είναι και η δική μας εμπειρία. Εξελιγμένες συσκευές αυτού του είδους διακόπτουν την χορήγηση της ινσουλίνης εάν το σάκχαρο πέσει κάτω από ένα συγκεκριμένο προκαθορισμένο νούμερο με προφανή πλεονεκτήματα για τον ασθενή. Το τελευταίο μοντέλο που κυκλοφόρησε πέρυσι στην Ελλάδα (αντλία MiniMed640G της εταιρείας Medtronic) διακόπτει την χορήγηση ινσουλίνης προβλέποντας την υπογλυκαιμία πριν το σάκχαρο φθάσει ι σε χαμηλή τιμή τουλάχιστον μισή ώρα πριν, προλαμβάνοντας έτσι την εμφάνιση της. Πολλαπλά όρια ενεργοποίησης του συστήματος δυνατόν να προκαθορισθούν για τα διάφορα διαστήματα του 24ωρου Παράλληλα ηχητικό σήμα προειδοποιεί τον ασθενή ή τους συγγενείς του . Με ηχητικό σήμα ή δόνηση ειδοποιείται ο διαβητικός και για τις υψηλές τιμές σακχάρου. Mε την επάνοδο του σακχάρου σε φυσιολογικά επίπεδα επαναρχίζει η χορήγηση ινσουλίνης. Και οι άλλες εταιρείες ετοιμάζουν παρόμοιες συσκευές. Οι συσκευές αυτές θεωρούνται προστάδιο του τεχνητού παγκρέατος.
- Συστήματα χορήγησης ινσουλίνης μέσω κλειστού κυκλώματος ( τεχνητό πάγκρεας)
Είδαμε παραπάνω ότι είναι πάρα πολύ δύσκολο, πρακτικώς αδύνατο, να υποκαταστήσει πλήρως το φυσιολογικό β-κύτταρο του παγκρέατος που παράγει την ινσουλίνη όταν αυτό καταστραφεί ή δυσλειτουργεί όπως συμβαίνει στο σακχαρώδη διαβήτη. Με την εξέλιξη της τεχνολογίας μπορούμε, όπως είδαμε, να χορηγήσουμε την ινσουλίνη συνεχώς, όπως γίνεται φυσιολογικά, μέσω της αντλίας ινσουλίνης, ενώ ταυτόχρονα να μετράμε συνεχώς την γλυκόζη στον υποδόριο ιστό μέσω των συσκευών συνεχούς καταγραφής σακχάρου. Το φυσιολογικό πάγκρεας επεξεργάζεται κάθε στιγμή το σάκχαρο αίματος που «αισθάνεται» και εκκρίνει την κατάλληλη ποσότητα ινσουλίνης ούτως ώστε να μην έχουμε ούτε υπεργλυκαιμία ούτε υπογλυκαιμία. Στα άτομα με διαβήτη ο εγκέφαλος μέσω της εκπαίδευσης που λαμβάνει και τελευταίως με τη βοήθεια της τεχνολογίας κάνει την «δουλειά» του παγκρέατος. Με βάση τη εμπειρία από τα στοιχεία των αντλιών και των συσκευών καταγραφής γλυκόζης για κάθε συγκεκριμένο άτομο με διαβήτη και με τη βοήθεια ηλεκτρονικού υπολογιστή μπορεί να κατασκευασθεί λογισμικό (αλγόριθμος) που θα «επικοινωνεί» και με την αντλία ινσουλίνης και με την συσκευή καταγραφής γλυκόζης, το οποίο θα «αποφασίζει» πόση ινσουλίνη χρειάζεται το άτομο την δεδομένη στιγμή βάσει της τρέχουσας τιμής σακχάρου η οποία θα χορηγείται μέσω της αντλίας έγχυσης. Άρα λοιπόν η αντλία ινσουλίνης, η συσκευή καταγραφής και το λογισμικό που επικοινωνούν κάθε στιγμή μεταξύ τους αποτελούν το «σύστημα χορήγησης ινσουλίνης κλειστού κυκλώματος» ή αλλιώς το «τεχνητό πάγκρεας». Αυτό αποτελεί το όνειρο και των ασθενών και των επιστημόνων που ασχολούνται με το διαβήτη γιατί θα απάλλασσε τους ασθενείς και από τις ενέσεις και από τα τσιμπήματα και από την διαρκή φροντίδα να αποφασίζουν συνεχώς για την θεραπεία τους. Την τελευταία δεκαετία έγιναν πολλές προσπάθειες προς αυτή την κατεύθυνση. Οι πρώτες συσκευές ήταν ογκώδεις και εφαρμόζονταν μόνο κατά την διάρκεια της νύχτας, οπότε ήταν και το μεγαλύτερο πρόβλημα στη ρύθμιση του σακχάρου, μετά από εισαγωγή του ασθενούς σε νοσοκομείο. Στη συνέχεια τοποθετήθηκαν σε εφήβους και νεαρούς ενήλικες , αλλά και σε παιδιά, κατά την διάρκεια συμμετοχής τους σε κατασκηνώσεις υπό παρακολούθηση από την αντίστοιχη ιατρική ομάδα. Τα τελευταία 1-2 χρόνια οι συσκευές αυτές έγιναν μικρότερες και περισσότερο εύχρηστες με το λογισμικό να τοποθετείται είτε στο κινητό τηλέφωνο του ασθενούς είτε στην συσκευή της αντλίας. Τα συστήματα αυτά τοποθετήθηκαν σε επιλεγμένους ασθενείς που ήταν ήδη σε αντλία ινσουλίνης σε συνθήκες καθημερινής ζωής (real life). Η θεραπευτική ομάδα μπορούσε να παρακολουθεί τις τιμές σακχάρου από μακριά και να δίνει ανάλογες οδηγίες. Αρκετές επιστημονικές ομάδες σε Αμερική και Ευρώπη εργάζονται πάνω σε διάφορες συσκευές κλειστού κυκλώματος χρηματοδοτούμενες από επιστημονικούς και κρατικούς οργανισμούς και τις εταιρίες ιατρικής τεχνολογίας με τις οποίες αυξάνεται ο χρόνος που παραμένει ο ασθενής σε φυσιολογικό σάκχαρο και μειώνεται σημαντικά ο χρόνος που παραμένει σε υπεργλυκαιμία και υπογλυκαιμία . Τον Οκτώβριο του2016 έλαβε άδεια κυκλοφορίας από τον Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ(FDA) υβριδική συσκευή κλειστού κυκλώματος, στην οποία ο ασθενής ρυθμίζει μόνο το σάκχαρο που σχετίζεται με τα γεύματα ενώ τα σάκχαρα νηστείας και νυχτερινά ρυθμίζει η συσκευή μόνη της ( Closed loop system 670G της εταιρείας Medtronic) Τον Ιούνιο του 2017 βγήκαν στην αγορά σε περιορισμένο αρχικά αριθμό τέτοιες συσκευές και αναμένεται επέκταση τη κυκλοφορίας τους το προσεχές διάστημα. Επίσης δοκιμάζονται συστήματα στα οποία εκτός από ινσουλίνη χορηγούνται και γλυκαγόνη ή άλλες ορμόνες που εκκρίνονται από το πάγκρεας και συμμετέχουν και αυτές στη ρύθμιση του σακχάρου σε φυσιολογικά άτομα ( διορμονικό ή βιονικό πάγκρεας). Σε μία μόνον συσκευή θα βρίσκονται όλα τα στοιχεία του συστήματος αυτού (αντλία, καταγραφικό και λογισμικό) Με τα συστήματα αυτά πιστεύεται ότι θα καταστεί εφικτή η ρύθμιση και των μεταγευματικών σακχάρων χωρίς την συμμετοχή του ασθενούς. Μέχρι το 2019-2020 αναμένεται να έχουμε στην αγορά 2-3 ακόμη τέτοια συστήματα κλειστού κυκλώματος που θα βελτιώσουν σημαντικά την ποιότητα ζωής των ατόμων με διαβήτη, ιδίως τύπου 1, ακόμη και αν οι διαβητικοί θα πρέπει να συμμετέχουν οι ίδιοι σε ένα μικρό ποσοστό στη ρύθμιση του διαβήτη τους.
7.Υποκατάσταση μη λειτουργούντων β-κυττάρων από άλλα κύτταρα που θα εκκρίνουν ινσουλίνη
Μεταμοσχεύσεις ολοκλήρου παγκρέατος ή νησιδίων , στα οποία περιέχονται ινσουλινοπαραγωγά κύτταρα, από πτωματικούς δότες πραγματοποιούνται εδώ και πολλά χρόνια αλλά η δυσχέρεια εύρεσης μοσχευμάτων και η ανάγκη για ανοσοκασταλτική θεραπεία με βαριά φάρμακα για να μην απορρίψει το μόσχευμα ο οργανισμός κάνει την θεραπεία αυτή προβληματική. Γίνονται προσπάθειες για την δημιουργία νέων β-κυττάρων από αρχέγονα πολυδύναμα κύτταρα(stem cells) τα οποία ευρίσκονται σε όλους τους ιστούς σε μικρούς αριθμούς και με την κατάλληλη επεξεργασία θα μπορούν να διαφοροποιηθούν και να πολλαπλασιασθούν σε κύτταρα εκκρίνοντα ινσουλίνη , τα οποία ο οργανισμός αναγνωρίζει ως δικά του και δεν τα «κτυπάει» για να τα απορρίψει. Και αυτά όμως τα κύτταρα θα μπορούσαν να προσβληθούν από τους μηχανισμούς αυτοαναοσίας που προκάλεσαν τον σακχαρώδη διαβήτη, ο οποίος θα εμφανίζονταν εκ νέου. «Κάψουλες» που περιέχουν τα ινσουλινοαπαραγωγά κύτταρα κατασκευασμένες από ειδικά υλικά , τα οποία επιτρέπουν την έξοδο της ινσουλίνης και την είσοδο οξυγόνου και άλλων θρεπτικών ουσιών αλλά όχι και αντισωμάτων, δοκιμάζονται ήδη εντατικά με ικανοποιητικά μέχρι στιγμής αποτελέσματα, αλλά απαιτείται πολύς δρόμος μέχρι την εκτεταμένη κλινική εφαρμογή τους
- Άλλες θεραπευτικές εξελίξεις
Με τεχνικές νανοτεχνολογίας η οποία χρησιμοποιεί σωματίδια πολύ μικρού μεγέθους (νανοσωματίδια) για την μεταφορά φαρμάκων και ορμονών ακριβώς στο μέρος του σώματος που είναι απαραίτητα θα μπορούσαν εγχυθούν στον οργανισμό «έξυπνες» ινσουλίνες , οι οποίες απελευθερώνονται μόνον όταν το σάκχαρο ανέβει πάνω από μία τιμή που γίνεται αντιληπτή από τα σωματίδια αυτά μειώνοντας έτσι σημαντικά τον κίνδυνο της υπεργλυκαιμίας αλλά και της υπογλυκαιμίας. Ακόμη μπορεί να γίνει μέτρηση του σακχάρου σε άλλα βιολογικά υγρά , όπως δάκρυα, σίελος , ιδρώτας κα , με πιο εύκολο και ανώδυνο τρόπο με μεγάλη ακρίβεια, εύκολα επαναλαμβανόμενη ενώ και η ινσουλίνη θα μπορούσε να χορηγηθεί ανώδυνα μέσω του δέρματος, του εντέρου ή άλλων ευκολότερων και ασφαλέστερων οδών
Συμπεράσματα
Μπορούμε να πούμε ότι τα τελευταία χρόνια έχουμε ένα καταιγισμό γνώσεων και εξελίξεων όσον αφορά την κατανόηση των μηχανισμών που προκαλούν τον σακχαρώδη διαβήτη και την εξέλιξη της αντιδιαβητικής θεραπείας. Όταν το 1922 εφαρμόσθηκε για πρώτη φορά ινσουλίνη σε ανθρώπους από τους Banting και Best στο Τορόντο του Καναδά με θαυματουργά αποτελέσματα όλοι πίστεψαν ότι το πρόβλημα του διαβήτη είχε λυθεί. Δυστυχώς φάνηκε πολύ γρήγορα ότι ναι μεν οι ασθενείς επιβίωναν αλλά κάθε άλλο παρά σωστά γίνονταν η υποκατάσταση της ινσουλίνης με αποτέλεσμα ατελέστατη ρύθμιση, υπογλυκαιμίες και λόγω των προβλημάτων αυτών εμφάνιση των μακροχρονίων επιπλοκών του διαβήτη. Αυτό οφείλεται στο ότι η υποκατάσταση των λεπτομερών και πολύπλοκων μηχανισμών που διατηρούν το σάκχαρο μέσα στα στενά φυσιολογικά όρια στα άτομα χωρίς διαβήτη είναι πρακτικό αδύνατο να επιτευχθεί εάν το β-κύτταρο δυσλειτουργεί ή καταστραφεί . Έτσι μέχρι τώρα μπορούμε να μιλάμε για σωστή ρύθμιση αλλά όχι για θεραπεία του διαβήτη. Με όσα εκτέθηκαν παραπάνω φαίνεται ότι με τις εξελίξεις της επιστήμης και της τεχνολογίας, όταν αυτές αλληλοσυμπληρώνονται αρμονικά, η πολυπόθητη ίαση, τουλάχιστον του διαβήτη τύπου 1, πιθανόν να ευρίσκεται κοντύτερα από ποτέ.
